Le Monde.fr : Comment le secteur 2, cet espace de « liberté tarifaire », s’est développé chez les médecins spécialistes

En 2024, le montant total des dépassements d’honoraires a atteint 4,5 milliards d’euros, contre 3,5 milliards d’euros cinq ans plus tôt, selon l’Assurance-maladie, qui comptabilise 56 % de spécialistes ayant choisi cette liberté tarifaire.

Par Camille Stromboni

Publié le 09 août 2025

Il y a les difficultés d’accès aux soins que l’on éprouve parce qu’on peine à trouver sur son territoire un dermatologue, un gynécologue, un ophtalmologue… Et il y en a d’autres, moins visibles, liées aux tarifs affichés par un praticien – les « dépassements d’honoraires », selon l’expression consacrée – qui obligent parfois à passer son chemin.

Le secteur 2, soit cet espace de « liberté tarifaire » dans lequel les médecins peuvent fixer le prix de leurs consultations au-delà du tarif conventionnel, dit « opposable », servant de base aux remboursements de la Sécurité sociale, est devenu, pour certains patients, une cause de renoncement aux soins. Au point que certains observateurs du monde de la santé empruntent, pour le nommer, l’expression de « déserts médicaux invisibles ».

Le rapport annuel « Charges et produits » de l’Assurance-maladie, publié en juin, est venu éclairer le phénomène, et c’est une forte accélération du développement du secteur 2 qui apparaît ces dernières années. En 2024, le montant total des dépassements d’honoraires a atteint 4,5 milliards d’euros, contre 3,5 milliards cinq ans plus tôt et 3,2 milliards en 2014.

Une « rupture marquée depuis la crise sanitaire du Covid-19 » est identifiée par l’Assurance-maladie : les dépassements d’honoraires ont augmenté de 7 % par an, à compter de 2021, contre 2 % par an, avant 2019. Dans le même temps, la part de ces médecins dits « conventionnés à honoraires libres » poursuit sa progression, atteignant 56 % des spécialistes en 2024, contre 37 % en 2000 – la barre des 50 % ayant été franchie en 2021.

Les généralistes ne sont pas concernés, ces derniers exerçant quasi exclusivement (95 %) en secteur 1 (c’est-à-dire en appliquant les tarifs fixés par la convention médicale, sauf exception), relevant de règles différentes pour prétendre au secteur 2, extrêmement restreintes.

Accélération après la crise sanitaire
Si l’Assurance-maladie ne s’arrête pas sur le détail des spécialités les plus concernées, son précédent rapport montrait que les chirurgiens arrivent en tête, avec 85 % de professionnels en secteur 2 (en 2022), suivis des gynécologues (73 %), des ORL (70 %) et des ophtalmologues (68 %). A l’inverse, 94 % des néphrologues, 82 % des radiologues et plus de 70 % des pneumologues et cardiologues exercent en secteur 1.

Comment expliquer cette accélération après la crise sanitaire ? L’Assurance-maladie le souligne, l’activité ayant été mise à l’arrêt dans de nombreux cabinets médicaux les premiers mois de l’épidémie, en 2020, un rattrapage a pu intervenir les années suivantes. Sans compter aussi, la forte inflation, jusqu’en 2023, qui a pu ainsi être compensée par des médecins. Il n’empêche, une tendance lourde se dessine à plus long terme : ce sont 87 % des chirurgiens qui s’installent aujourd’hui en secteur 2, 89 % des gynécologues obstétriciens, 85 % des anesthésistes. Au total, près des trois quarts (74 %) de l’ensemble des nouveaux médecins spécialistes y sont installés… Bientôt la fin du secteur 1 ?

Alors que le sujet restait largement absent des débats politiques ces dernières années, le premier ministre, François Bayrou, l’a remis à l’agenda de manière inattendue. Il a nommé, le 19 mai, les députés Yannick Monnet (Parti communiste français, Allier) et Jean-François Rousset (Renaissance, Aveyron) pour une mission sur les dépassements d’honoraires, leur demandant de dresser un « état des lieux précis » et des « recommandations pour repositionner cette pratique dans notre système de santé ». Pratique qui suscite, selon lui, de « nombreuses interrogations et préoccupations », écrit-il dans un courrier adressé aux deux parlementaires, et « une incompréhension croissante chez [nos] concitoyens car ils n’en perçoivent pas toujours le sens ». Leurs travaux doivent aboutir à l’automne. Hasard de calendrier, le Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance-maladie doit également rendre un rapport sur le sujet à cette période.

« Renoncement aux soins »
Pour Gérard Raymond, président de France Assos santé, la principale fédération d’organisations de patients, on assiste à une « vraie dérive », « la démonstration que notre système de santé marche sur la tête ». « Sans remettre en cause la valeur ou la qualité de la médecine spécialisée, il faut d’urgence trouver un système qui permette de réguler ce secteur 2, les dépassements sont devenus insupportables, ils accentuent les difficultés d’accès à un médecin, le renoncement aux soins, les inégalités », estime le représentant des patients.

« Voilà des décennies qu’aucun gouvernement n’a jamais remis en cause le secteur 2, observe Philippe Batifoulier, professeur d’économie de la santé à l’université Sorbonne-Paris Nord. Les pouvoirs publics et l’Assurance-maladie ont seulement tenté de l’encadrer, et toujours sur la base du volontariat [des praticiens]. »

Créé en 1980, sous la pression des médecins, cet espace de liberté tarifaire a été ouvert par les pouvoirs publics, neuf ans à peine après la mise en place du système conventionnel, dans lequel l’Assurance-maladie fixe pour une consultation ou un acte un tarif remboursé au patient, que doit respecter le médecin signataire de la convention, rapporte l’universitaire.

« Dès 1990, le gouvernement essaie de “refermer” ce secteur 2, mais les médecins s’y opposent, reprend-il. Il va alors être “gelé”, seuls les praticiens y ayant déjà souscrit pourront désormais y prétendre. » Avec une exception de taille, néanmoins : les spécialistes pour lesquels l’option reste ouverte, sous certaines conditions. Exception dans laquelle ils vont être de plus en plus nombreux à s’engouffrer, jusqu’à cette accélération post-Covid.

Tentatives d’encadrement
N’existe-t-il aucune limite ? Le fonctionnement du secteur 2 apparaît complexe, et source de confusion pour de nombreux assurés. Chaque praticien qui le rejoint, à la condition d’avoir effectué un assistanat de deux années supplémentaires à l’hôpital, est libre de fixer le montant qu’il souhaite pour chacun de ses patients, qui restent remboursés par l’Assurance-maladie au tarif opposable (ce qui n’est pas le cas du secteur 3, avec ces 700 à 800 médecins non-signataires de la convention, dont les patients ne se voient pas rembourser leur consultation). Ses dépassements sont parfois couverts, en partie ou totalement, par les complémentaires santé, selon les contrats et le niveau de dépassement.

Le médecin en secteur 2 se doit néanmoins de les déterminer avec « tact et mesure », selon le code de déontologie, ce qui ne manque pas d’être sujet à interprétation – les contrôles de « pratiques tarifaires excessives », par l’Assurance-maladie, restant extrêmement limités.

Depuis les années 2010, plusieurs tentatives d’encadrement de ces dépassements se sont succédé, avec la création du « contrat d’accès aux soins » en 2013, remplacé par l’Optam, en 2017, soit le dispositif « optionnel de maîtrise des tarifs ». Un médecin de secteur 2 qui y souscrit doit effectuer un minimum de son activité aux tarifs de secteur 1, et respecter un taux moyen de dépassement d’honoraire pour les autres patients – avec des règles individualisées pour chaque praticien. En contrepartie, il reçoit divers avantages financiers.

« Perte de confiance »
« Plus d’un médecin [de secteur 2] sur deux adhère à l’Optam aujourd’hui, relate Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale de l’Assurance-maladie. C’est un dispositif qui fonctionne, il permet bien de modérer les dépassements, mais la dynamique actuelle interroge. » Dans son rapport annuel, l’Assurance-maladie juge ainsi « impératif d’engager une refonte plus conséquente du dispositif, pour geler durablement le niveau de dépassement ».

Dans les rangs de médecins spécialistes, difficile néanmoins d’entendre la moindre remise en question de cette pratique. Pour Patrick Gasser, à la tête du syndicat Avenir Spé-Le Bloc, il faut avant tout interroger le niveau des tarifs – fixés par l’Assurance-maladie –, qui, pour les actes techniques, n’a pas bougé depuis… 2004. « Il y a même eu des diminutions tarifaires, se défend-il. Tout le monde reconnaît que les tarifs des spécialistes sont sous-valorisés. »

Entre des charges qui augmentent, la nécessité de financer des investissements, en robotique par exemple, et en face, ces tarifs des actes qui ne suivent plus depuis longtemps, le secteur 2 « ne va faire qu’augmenter », selon le gastro-entérologue, qui y voit aussi une « perte totale de confiance dans le système et dans les politiques ».

Le praticien, qui tient toutefois à rappeler le faible niveau de « reste à charge » qui demeure en France (7,5 % de la consommation de soins et de biens médicaux pèsent sur les ménages ; 13 % sur les mutuelles ; le reste sur l’Assurance-maladie obligatoire), refuse toute « régulation supplémentaire » ou « fermeture » de ce secteur. « La solution, c’est de réfléchir à qui on peut faire payer des dépassements, avec pour objectif qu’il n’y ait pas de renoncement aux soins, et pour cela il faut former les professionnels à reconnaître les signes de vulnérabilité, de précarité », estime-t-il.

Camille Stromboni